По датам

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 24 февраля 2014 г. № 139

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

В соответствии с постановлением Правительства Ставропольского края от 29 января 2014 г. № 19-п "Об утверждении Порядка оказания государственной социальной помощи населению Ставропольского края на основании социального контракта" приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы:
заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта;
анкета о семейном и материально-бытовом положении гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта (его семьи);
лист собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта, или его законным представителем;
акт материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта;
программа социальной адаптации;
отчет о выполнении мероприятий программы социальной адаптации;
уведомление о расторжении социального контракта.
2. Начальнику отдела организации назначения и выплаты пособий и других социальных выплат Чижик Е.В. довести настоящий приказ до сведения руководителей органов труда и социальной защиты населения администраций муниципальных районов и городских округов Ставропольского края.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Мамонтову Е.В.
4. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр
И.И.УЛЬЯНЧЕНКО

Утверждено
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование органа труда и социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Телефон _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Дата выдачи

Номер

Дата рождения

Кем выдан

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта в виде ежемесячной или единовременной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть).
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение
социального контракта:

1. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
3. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
4. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
5. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
6. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Правильность представляемых (сообщаемых) мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а). Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на
выплату государственной социальной помощи на основании социального
контракта, и обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального
контракта, в течение 2 недель со дня их наступления.
Прошу выплачивать установленную мне государственную социальную помощь
на основании социального контракта через:
кредитную организацию (наименование организации) ______________________
___________________________________________________________________________
на счет № ____________________________________________________________,
почтовое отделение по месту жительства (пребывания) ___________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

№ п/п
Наименование документов
Количество экземпляров

"__" _____________ 20__ г. ___________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты "__" ____________ 20__ г. и зарегистрированы № ____________________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Расписка-уведомление в приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты "__" ____________ 20__ г. и зарегистрированы № ____________________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, телефон специалиста,
принявшего документы)

Утверждена
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении гражданина,
претендующего на получение государственной социальной помощи
на основании социального контракта (его семьи) <*>

1. Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по адресу (указать адрес регистрации) <*>: ______________________________________________

Ф.И.О.
Дата
рождения
Родственные
отношения
Основное
занятие <**>
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)
Образование (для лиц старше 15 лет)

Заявитель

2. Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указать адрес регистрации членов семьи) <*>: ________________________________________

Ф.И.О.
Дата рождения
Родственные отношения
Основное занятие <**>
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения)
Образование (для лиц старше 15 лет)

--------------------------------
<*> Сведения разделов 1, 2, 3, 7 и 8 заполняются на каждого члена семьи, включая несовершеннолетних детей.
<**> Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное - указать.

3. Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:

№ п/п
Ф.И.О.

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1.

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)

Выплаты социального характера (пособия, пенсии, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии, иные выплаты - указать их вид)

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме руб. ________ коп. ______.
4. Жилищные условия проживания семьи:
жилая площадь: _______ кв. м; число комнат _________; форма собственности: __________.
5. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).
6. Благоустройство жилья (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).
7. Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности (объект недвижимого имущества (дом, квартира), земельный участок, автотранспорт, личное подсобное хозяйство, иное - указать вид):

Вид имущества
Адрес местонахождения <***>
Принадлежность

--------------------------------
<***> Для автомобиля указать марку и срок эксплуатации.

8. Состояние здоровья мое и членов моей семьи (хорошее, плохое, очень
плохое, наличие инвалидности - указать):
Заявитель _____________________________________________________________
Супруг (супруга) ______________________________________________________
Дети __________________________________________________________________
Другие родственники (указать) _________________________________________
9. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________________

"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа труда
и социальной защиты населения

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца
Среднедушевой доход семьи
Величина прожиточного минимума семьи
Возможность заключения социального контракта (да или нет)

"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Утвержден
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
с гражданином, претендующим на получение государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
или его законным представителем

Заявитель (законный представитель заявителя - нужное подчеркнуть) _____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта "__" ______________ 20__ г.

Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства (пребывания)
Род занятий
Заявитель
(законный представитель заявителя)

Супруг (супруга)

Дети:

Другие члены семьи:

Характеристика семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, дата увольнения,
причина увольнения):
Заявитель: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или
крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) заполняется со слов заявителя
(законного представителя заявителя) _______________________________________
Отношения с членами семьи _____________________________________________
Сложности в семье _____________________________________________________
Возможности (потенциал) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства, трудности _____________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания семьи _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другое ________________________________________________________________
Собеседование проведено _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(представитель органа труда и социальной защиты населения муниципального
района (городского округа), должность, фамилия, имя, отчество)

"__" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Утвержден
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

Утверждаю
___________________________________________
(наименование должности руководителя органа
труда и социальной защиты населения
муниципального района (городского округа))
____________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

АКТ
материально-бытового обследования условий проживания
семьи гражданина, претендующего на получение
государственной социальной помощи на основании
социального контракта

"__" ____________ 20__ г.
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
обследованы условия проживания семьи гр. __________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания))
Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа)
серия ______, номер _________, наименование органа, выдавшего документ:
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа _________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Состав и уровень доходов семьи

N
п/п
Ф.И.О.
Родственные
отношения
Дата
рождения
Место
работы
(учебы),
должность
Размер,
источники
дохода

Категория семьи (семья с детьми до 16 лет; семья с тремя и более детьми
до 16 лет; семья, имеющая в своем составе инвалидов; семья, имеющая в своем
составе неработающих лиц трудоспособного возраста; иное - указать) ________
___________________________________________________________________________
Благосостояние семьи (наличие имущества: транспортных средств,
земельного участка, дачи, гаража, хозяйственных построек, бытовой техники,
мебели, иное - указать) ___________________________________________________
Наличие личного подсобного хозяйства (вид, количество, наименование
скота (птицы) - указать) __________________________________________________
Наличие приусадебного участка (площадь, наименование производимой
продукции) ________________________________________________________________
Наличие и характеристика возможных источников дополнительного дохода
(личный автотранспорт, сельскохозяйственная техника (указать вид
транспорта) и иное - указать) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищные условия семьи (дом, квартира (количество комнат в ней),
комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, ветхое жилье: со
всеми удобствами, с частичными удобствами, без удобств, иное - указать) ___
___________________________________________________________________________
Статус занимаемого жилого помещения (принадлежит семье на правах
собственности (приватизировано или приобретено), собственность
родственников, находится в муниципальной собственности, принадлежит
ведомству, предприятию, съемное жилье - указать) __________________________
___________________________________________________________________________
Санитарная культура (чистота помещения: нормальное состояние,
поддерживают элементарный порядок, антисанитарное состояние - указать;
наличие насекомых: блох, мух, тараканов, иное - указать) __________________
___________________________________________________________________________
Трудности и проблемы, которые волнуют семью (неудовлетворительное
материальное положение, трудоустройство членов семьи, смена работы, плохие
жилищные условия, проблемы воспитания и образования детей, состояние
здоровья детей, состояние здоровья взрослых членов семьи и прочее -
указать) __________________________________________________________________
Дополнительные данные _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь (в течение
календарного года) ________________________________________________________
Виды необходимой семье помощи (материальная, медицинская, юридическая,
социально-педагогическая, психолого-педагогическая, иное - указать) _______
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии о нуждаемости в оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии:
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Утверждена
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Председатель межведомственной комиссии
по рассмотрению вопросов, связанных
с оказанием государственной социальной
помощи на основании социального контракта
_________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" _____________ 20__ г.

ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Орган труда и социальной защиты населения _____________________________
___________________________________________________________________________
(муниципального района (городского округа))
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
___________________________________________________________________________
Получатель государственной социальной помощи на основании социального
контракта ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий по адресу: ________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания))
Дата начала действия
социального контракта "__" _____________ 20__ г.
Дата окончания действия
социального контракта "__" _____________ 20__ г.
Намечаемые активные действия: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия
Последнее место работы, причины увольнения
Стаж работы:
Последняя занимаемая должность
Длительность периода без работы
общий
на последнем месте

План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) ____ 20_ г.

Мероприятие
Срок исполнения
Ответственный специалист
Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги
Отметка о выполнении
Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие с:
органом службы занятости населения ____________________________________
учреждением социального обслуживания населения ________________________
___________________________________________________________________________
органом местного самоуправления муниципального образования
Ставропольского края ______________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц)
________ 20 г.

Мероприятие
Срок исполнения
Ответственный специалист
Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги
Отметка о выполнении
Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
Необходимое взаимодействие с:
органом службы занятости населения ____________________________________
учреждением социального обслуживания населения ________________________
___________________________________________________________________________
органом местного самоуправления муниципального образования
Ставропольского края ______________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)
Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная денежная выплата
Единовременная денежная выплата
Социальные услуги (психологическая помощь, юридическая помощь и т.д. - указать)
Натуральная помощь

В случае предоставления единовременной денежной выплаты:

Наименование предполагаемых затрат (поиск работы, прохождение профессионального обучения и дополнительного профессионального образования, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства)
Сумма затрат (рублей)

Итого:

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии:
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"__" ______________ 20__ г.

Утвержден
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

ОТЧЕТ
о выполнении мероприятий программы социальной адаптации
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)

Дата
Мероприятия
Сроки исполнения
Результат

Приложение <*>: 1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись получателя) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Прилагаются документы, подтверждающие, что государственная социальная помощь на основании социального контракта используется получателем на выполнение мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.

Утверждено
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 24 февраля 2014 г. № 139

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ
о расторжении социального контракта

Уважаемый ____________________________________________________________!
(фамилия, имя, отчество)
Сообщаем, что социальный контракт, заключенный с Вами "_" _____ 20_ г.,
расторгнут "_" _____ 20_ г. на основании __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основания расторжения социального контракта
в соответствии с нормативным правовым актом)
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид нарушения)

Руководитель органа труда __________________________
И социальной защиты (расшифровка подписи)

Исполнитель: Ф.И.О.
тел. ______________

------------------------------------------------------------------